Σάββατο, 13 Δεκεμβρίου 2014

Σύνδρομο Prader Willi και Σύνδρομο Angelman


Σύνδρομο Prader Willi

Το σύνδρομο Prader Willi (PWS) είναι μια  πολυσυστηματική διαταραχή που οφείλεται σε υποθαλαμική δυσλειτουργία  και αποτελεί τη συχνότερη γενετική  αιτία παχυσαρκίας. Το PWS εμφανίζεται με συχνότητα 1:10000-15000 γεννήσεις και χαρακτηρίζεται  από υποτονία στη νεογνική  ηλικία που προκαλεί διαταραχές στη σίτιση και την πρόσληψη βάρους ενώ μετά το  3ο-5ο έτος, εμφανίζεται βουλιμία και παχυσαρκία. Παράλληλα σε ασθενείς με PWS παρατηρούνται χαρακτηριστικό προσωπείο  (μεγάλα αμυγδαλωτά μάτια μεγάλο φίλτρο και μικρό στόμα) υπογοναδισμός, μικρά άκρα και ψυχοκινητική καθυστέρηση, με συχνά προβλήματα συμπεριφοράς. Αποτελεί τυπικό παράδειγμα ενός φαινομένου που καλείται γενετική αποτύπωση (Genetic Imprinting) και αφορά έναν επιγενετικό μηχανισμό σύμφωνα με τον οποίο τα αλληλόμορφα ενός ατόμου αποκτούν ένα διαφορετικό πρότυπο μεθυλίωσης και ενεργότητας   ανάλογα με τη γονεϊκή τους προέλευση. 

Διάγνωση

Για την εντόπιση  του συνδρόμου είναι απαραίτητη η ενδελεχής κλινική εξέταση και η καταγραφή διαγνωστικών κριτηρίων. Τα κυριότερα διαγνωστικά κριτήρια  είναι για τη βρεφική ηλικία η γενικευμένη υποτονία συνοδευόμενη από δυσκολίες σίτισης και  αδυναμία πρόσληψης βάρους και για τη παιδική ηλικία η βουλιμία και η ανεξέλεγκτη πρόσληψη βάρους –παχυσαρκία. Σε μοριακό επίπεδο η εργαστηριακή επιβεβαίωση του συνδρόμου περιλαμβάνει την εφαρμογή ειδικά διαμορφωμένης αντίδρασης PCR (Μethylation Specific PCR, MSPCR) και τη συγκριτική ανάλυση απλοτύπων ασθενούς και γονέων για τον χαρακτηρισμό ελλειμμάτων ή μονογονεϊκής δισωμίας.

Συμπεριφορικά χαρακτηριστικά

Η συμπεριφορά των παιδιών με PWS επηρεάζει σημαντικό τόσο το ίδιο όσο και τους γύρω του. Σε γενικές γραμμές, τα άτομα αυτά είναι φιλικά, κοινωνικά, τρυφερά, ευγενικά και με αίσθηση του χιούμορ. Σίγουρα οι γενετικοί παράγοντες είναι εκείνοι που κυρίως δημιουργούν τα προβλήματα συμπεριφοράς. Η εμφάνιση των προβλημάτων συμπεριφοράς παρουσιάζεται  περίπου στην ηλικία των 4 ετών, όταν η ακόρεστη όρεξη και η αναζήτηση τροφής αυξάνονται. Τα προβλήματα συμπεριφοράς περιλαμβάνουν:


  • Εμμονές 
  • Εκρήξεις θυμού  
  • Έντονο πείσμα 
  • Κτητικότατα   
  • Επιθετικότητα
  • Ψέματα και κλοπές

   
 Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα είναι οι έντονες εκρήξεις θυμού. Η συμπεριφορά, κατά συνέπεια, τόσο στο γνωστικό επίπεδο όσο και στο επίπεδο επικοινωνίας επηρεάζεται από απότομα ξεσπάσματα του θυμού, τα οποία καθιστούν το παιδί συναισθηματικά ευάλωτο και αδύναμο. Πολλές φορές είναι δύσκολο να εντοπίσει κανείς τους παράγοντες εκείνους που δημιουργούν το θυμό στα παιδιά αυτά. Οι πιο συνηθισμένοι είναι: 

  • Απαγόρευση στο φαγητό
  • Αλλαγές στην καθημερινή ρουτίνα
  • Χρήση από ξένα πρόσωπα των αγαπημένων του αντικειμένων
  • Κούραση
  • Έλλειψη προσοχής και κατανόησης


Γνωστικά χαρακτηριστικά και μαθησιακές δυσκολίες

 Οι ικανότητες των ατόμων με PWS  διαφέρουν σημαντικά. Ακόμα και τα άτομα με σχετικά υψηλές ψυχονοητικές ικανότητες δυσκολεύονται να αποδώσουν τα μέγιστα, λόγω των προαναφερθέντων προβλημάτων συμπεριφοράς και κοινωνικοποίησης. Φαίνεται να υπάρχει μια στροφή από την κανονική εκπαίδευση στην ειδική εκπαίδευση, καθώς το παιδί μεγαλώνει,  με μικρό ποσοστό παιδιών να καταφέρνει να μείνει στο κανονικό σχολείο στη δευτεροβάθμια εκπαίδευση.
Σε μια έρευνα, του Βρετανικού συλλόγου Prader-Willi το 1998, για τις ικανότητες των παιδιών -που χρησιμοποιηθήκαν ως πηγή πληροφοριών οι δάσκαλοι τους- βρέθηκε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό (40-64%) σε όλες τις ηλικιακές ομάδες (από 5 ετών έως 16+) παρουσιάζουν μέτριες μαθησιακές δυσκολίες. Μικρότερα είναι τα ποσοστά των παιδιών που παρουσιάζουν μέτριες έως σοβαρές (5-21%) και σοβαρές (9-17%) μαθησιακές δυσκολίες.
Επιπλέον, κάθε παιδί με PWS διαφέρει σημαντικά από τα υπόλοιπα και πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν μια ατομική περίπτωση. Οι κυριότερες μαθησιακές δυσκολίες που συνδέονται με το σύνδρομο είναι:

  • Προβλήματα λόγου και ομιλίας (στο 71% των παιδιών κάτω των 8 ετών, και στο 40% των παιδιών πάνω από 8 ετών, σύμφωνα με την έρευνα της PWSA, 1998)
  • Δυσκολία στην κινητικότητα της γλώσσας, που επιδεινώνεται σε μερικά άτομα από την ανατομία του ουρανίσκου (στενός ουρανίσκος με μεγάλη κοιλότητα)
  • Δυσαρθρία (έλλειψη συντονισμού μεταξύ φώνησης, άρθρωσης και αναπνοής)
  • Δυσπραξία (δυσκολία στην οργάνωση και το συντονισμό των κινήσεων)
  • Δυσκολία στην επεξεργασία ακουστικών πληροφοριών
  • Δυσκολία με τις μαθηματικές έννοιες, όπως οι αριθμοί και ο χρόνος
  • Περιορισμένη βραχυπρόθεσμη μνήμη αλλά καλή μακροπρόθεσμη μνήμη
  • Δυσκολία στην εξεύρεση στρατηγικών επίλυσης προβλημάτων που απαιτούν βήμα προς βήμα διαδικασία


Σύνδρομο Angelman

Το σύνδρομο Angelman (AS) είναι νευρολογική γενετική διαταραχή με συχνότητα 1:20000 γεννήσεις. Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά που εμφανίζει η πλειοψηφία των ασθενών με σύνδρομο Angelman περιλαμβάνουν: σοβαρή αναπτυξιακή και νοητική καθυστέρηση, διαταραχές λόγου, κινητικά προβλήματα ή προβλήματα ισορροπίας (κυρίως αταξικό βάδισμα), μικροκεφαλία και σπασμούς (οι οποίοι εμφανίζονται συνήθως σε ηλικία μικρότερη των 3 χρόνων). Επίσης, οι ασθενείς με σύνδρομο Angelman παρουσιάζουν ένα τυπικό προφίλ συμπεριφοράς το οποίο διακρίνεται από συχνά και αναίτια ξεσπάσματα γέλιου και χαρακτηριστικές αταξικές κινήσεις χεριών («happy puppet» syndrome)

Διάγνωση

Η κλινική διάγνωση του συνδρόμου περιλαμβάνει και σε αυτή τη περίπτωση  την ενδελεχή εξέταση και την καταγραφή διαγνωστικών κριτηρίων τα κυριότερα των οποίων είναι η σημαντική ψυχοκινητική καθυστέρηση συνοδευόμενη από αδυναμία βάδισης, απουσία λόγου, στερεοτυπικές κινήσεις και εκρήξεις γέλιου. Σημαντικό εύρημα για την παραπομπή ασθενών για έλεγχο συνδρόμου Angelman είναι το τυπικό παθολογικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) , το οποίο παρουσιάζει υψηλά οξύαιχμα κύματα ή χαμηλού δυναμικού κύματα . Σε μοριακό επίπεδο η εργαστηριακή επιβεβαίωση του συνδρόμου περιλαμβάνει την εφαρμογή ειδικά διαμορφωμένης αντίδρασης PCR (Μethylation Specific PCR, MSPCR) και τη συγκριτική ανάλυση απλοτύπων ασθενούς και γονέων για τον χαρακτηρισμό ελλειμμάτων ή μονογονεϊκής δισωμίας. Επί ισχυρών κλινικών συμπτωμάτων και απουσία εργαστηριακής επιβεβαίωσης ακολουθεί ο μοριακός έλεγχος του γονιδίου UBE3A.
 

Διαφορά συνδρόμων Prader willi & Angelman


Το σύνδρομο Angelman (AS), όπως και το PWS, είναι μια νευρολογική γενετική διαταραχή με συχνότητα 1 στις 20.000 γεννήσεις. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει σοβαρή ψυχοκινητική καθυστέρηση (IQ=40) με χαρακτηριστική έλλειψη ομιλίας, ευρύ αταξικό βάδισμα με τα χέρια σε κάμψη, σπασμούς, αναίτιο γέλιο και μορφολογικά χαρακτηριστικά όπως μικροκεφαλία, μικρό μέτωπο, μεγάλο στόμα και προγναθισμό. Η διαταραχή αυτή πήρε το όνομα της από τον Άγγλο γιατρό Ηarry Angelman, ο οποίος το 1965  έτυχε να δει τρία παιδιά, με ομοιότητα στα παραπάνω συμπτώματα, και τα οποία χαρακτήρισε ως “ευτυχείς μαριονέτες”. Το σύνδρομο ΑS σχετίζεται με την απουσία αλληλομόρφων γονιδίων μητρικής προέλευσης στην περιοχή q11-13 του χρωμοσώματος 15, καθώς επίσης και με μεταλλάξεις στο γονίδιο UBE3A. Τα σύνδρομα PWS και AS στην πλειοψηφία των ασθενών (75% και 65% αντίστοιχα) οφείλονται σε ελλείμματα της περιοχής 15q11-13 στο πατρικής (PWS) ή μητρικής (AS) προέλευσης χρωμόσωμα 15. Παρουσία δύο χρωμοσωμάτων μητρικής προέλευσης (μητρική δισωμία) παρατηρείται στο 25% των ασθενών με PWS, ενώ αντίστοιχα πατρική δισωμία παρατηρείται στο 2 έως 3% μόνο των ασθενών με AS. Σε ασθενείς με AS παρατηρούνται σημειακές μεταλλάξεις στο UBE3A και αφορούν το 30% των περιπτώσεων. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης των συνδρόμων Prader Willi και Angelman είναι μικρότερος του 1 έως 2% για τα ελλείμματα, 2 έως 4% για τη μητρική μονογονεϊκή δισωμία και 50% για τις σημειακές μεταλλάξεις.

Θεραπείες

Ως αναφορά το σύνδρομο Prader-Willi γνωρίζουμε ότι είναι μια γενετική διαταραχή, και σύμφωνα με αυτό δεν υπάρχει ολιστική θεραπεία. Tα άτομα με PWS χρειάζονται ποικίλες παρεμβάσεις προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η σωματική και η πνευματική τους ανάπτυξη. Oι παρεμβάσεις διακρίνονται στη θεραπεία υποκατάστασης της αυξητικής ορμόνης (GH) και στη sex-ορμονική  θεραπεία. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση των παρεμβάσεων, είναι η δημιουργία μιας μακρόχρονης και εναρμονισμένης διεπιστημονικής προσέγγισης για ολοκληρωμένη και πιο αποτελεσματική θεραπεία.

Διεπιστημονική προσέγγιση

Η θεραπευτική διαδικασία σχετικά με το PWS δεν αφορά μεμονομένα κάποια επιστήμη, αλλά περιλαμβάνει μια ολόκληρη διεπιστημονική ομάδα από διάφορες ειδικότητες, οι οποίες θα συμμετάσχουν στη φροντίδα του ασθενούς για το μεγαλύτερο μέρος της ζωής του.
Αναλυτικότερα η διεπιστημονική ομάδα απαρτίζεται από:

  • Γενετιστή
  • Ενδοκρινολόγο
  • Φυσικοθεραπευτή
  • Λογοπαθολόγο-Λογοπαιδικό
  • Εργοθεραπευτή
  • Διαιτολόγο
  • Ειδικό Παιδαγωγό
  • Ψυχολόγο και Ψυχοπαιδαγωγό



Κάποιοι από τους βασικότερους σκοπούς της θεραπευτικής ομάδας είναι: η αξιολόγηση του αναπτυξιακού και γνωστικού επιπέδου του ατόμου, ο εντοπισμός των περιοχών που  παρουσιάζουν δυσκολίες ή καθυστερήσεις στην ανάπτυξη του, ο σχεδιασμός και η εφαρμογή ενός εξατομικευμένου προγράμματος, η επιλογή των στόχων και των μεθόδων διδασκαλίας, η επαναξιολόγηση της προόδου του ατόμου ανά τακτά χρονικά διαστήματα και η τροποποίηση του προγράμματος.

Πιο συγκεκριμένα ο ρόλος του κάθε επαγγελματία, καθώς και η χρονική στιγμή η οποία θα παρέμβει εξαρτάται από το θεραπευτικό πρόγραμμα που έχει σχεδιαστεί βάσει των αναγκών του ατόμου. Επεξηγώντας λοιπόν την κάθε ειδικότητα θα ξεκινήσουμε από τον γενετιστή, ο οποίος μέσω ειδικών εξετάσεων και παρατηρώντας την κλινική εικόνα του ατόμου έχει τη δυνατότητα να λαμβάνει πληροφορίες για το γενετικό νόσημα, τις θεραπευτικές δυνατότητες, την πορεία του κατά τη θεραπευτική διαδικασία αλλά και τον πιθανό κίνδυνο επανεμφάνισης ή μεταβίβασης του και τους τρόπους πρόληψης. Για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων είναι απαραίτητη  η συνεργασία του προαναφερόμενου  με τον ενδοκρινολόγο, όσον αναφορά την καταλληλότητα της χρήσης της αυξητικής ορμόνης στη θεραπεία του ατόμου. Στη συνέχεια, η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση είναι χρήσιμη στη βελτίωση της αντοχής, της κίνησης, καθώς και του μυϊκού τόνου, καθώς και η λογοθεραπεία στη βελτίωση εκφοράς του λόγου. Σημαντική επίσης, είναι η συνεισφορά της εργοθεραπείας μέσω της εκπαίδευσης του ατόμου στις δραστηριότητες καθημερινής ζωής και όχι μόνο. Επιπλέον, έχει μεγάλη σημασία η καλή συνεργασία του ασθενούς με το διαιτολόγο, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τον περιορισμό της παχυσαρκίας, μέσω αυστηρών προγραμμάτων για ισορροπημένη διατροφή. Ακόμη, ο ειδικός παιδαγωγός στοχεύει μέσω ειδικών εξατομικευμένων  προγραμμάτων στο προσδιορισμό των δεξιοτήτων και την υλοποίηση των  αναγκών του ατόμου. Τέλος, στη διεπιστημονική ομάδα συντονιστικό ρόλο έχει η ψυχολογία μέσω εξειδικευμένου ψυχολόγου, καθώς έχει υποστηρικτικό χαρακτήρα και βοηθάει την οικογένεια να κατανοεί και να προσαρμόζεται στην εκάστοτε κατάσταση. Αυτό συμβαίνει, λόγω των συμπεριφορικών προβλημάτων των ατόμων με PWS και είναι απαραίτητος ο περιορισμός των έντονων θυμικών εκρήξεων για την τροποποίηση της  συμπεριφοράς του ατόμου.

Θεραπεία με τη χρήση αυξητικής ορμόνης

Δυστυχώς, ακόμα, δεν υπάρχουν φάρμακα ικανά να  καταστείλουν την όρεξη των ατόμων  με σύνδρομο Prader-Willi. Ωστόσο, υπήρξαν ορισμένα ελπιδοφόρα αποτελέσματα με τη χρήση αυξητικής ορμόνης, που έχoυν αναφερθεί για: την επιτάχυνση της σωματικής ανάπτυξης, την αύξηση της κατανάλωσης της ενέργειας, το ύψος, τη σύσταση του σώματος, τη λειτουργία των μυών, το επίπεδο της δραστηριότητας, καθώς και τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας.
Αν και τα περισσότερα νεογνά με σύνδρομο Prader-Willi φαίνεται να έχουν κανονική ανάπτυξη, από το δεύτερο ή τρίτο έτος της ζωής τους, παρουσιάζεται μείωση της ταχύτητας ανάπτυξης. Αυτό  συνήθως αποδίδεται στην ανεπάρκεια της GH (αυξητική ορμόνη) ένα κοινό πρόβλημα για τα παιδιά με PWS. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι, αν GH χορηγείται πριν από την εφηβεία, το ύψος του παιδιού είναι φυσιολογικό. Στην ίδια μελέτη αυξητικής ορμόνης είχε επίσης αποδειχθεί, ότι μειώνεται η λιπώδης μάζα και το βάρος.
Παρόλα τα οφέλη της θεραπείας -όπως αναφέρονται σε  μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας- υπάρχουν κάποιες φορές και  ανεπιθύμητες παρενέργειες. Είναι γνωστό ότι έχουν προκληθεί αναπνευστικά προβλήματα σε μερικά άτομα, σκολίωση, υπεργλυκαιμία· επίσης έχουν αναφερθεί περιπτώσεις θανάτων που οφείλονται σε βρογχοπνευμονία, αναπνευστική ανεπάρκεια και άπνοια. Για το λόγο αυτό, τα άτομα με PWS θα πρέπει να έχουν περάσει από μελέτη ύπνου και εξέταση του αναπνευστικού συστήματος πριν από την έναρξη θεραπείας με GH. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα άτομα με PWS, τα περισσότερα από τα οποία είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα, μπορεί να υποφέρουν ήδη από αναπνευστικά προβλήματα και υπεργλυκαιμία και απλά με τη χρήση της GH να επιδεινώνονται. Κάθε GH αγωγή πρέπει να παρακολουθείται στενά από γιατρό. 

Sex-ορμονική θεραπεία

Το σύνδρομο Prader-Willi είναι αποτελέσματα της δυσλειτουργίας του υποθαλάμου. Αυτή η δυσλειτουργία όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, προκαλεί μια διαταραχή που ονομάζεται υπογοναδισμός και η οποία οδηγεί σε μείωση της λειτουργίας των ωοθηκών στα κορίτσια και των όρχεων στα αγόρια. Τα  επίπεδα ορμονών του φύλου είναι πολύ χαμηλά. Τα αγόρια δεν παράγουν αρκετή τεστοστερόνη και τα κορίτσια δεν παράγουν αρκετά οιστρογόνα. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση των ορμονών των δευτερευόντων χαρακτηριστικών των φύλων είναι πολύ αποτελεσματική. Και οι άνδρες και οι γυναίκες με σύνδρομο Prader Willi δείχνουν γενικά καλή ανταπόκριση στην ορμονική  θεραπεία. Στους άντρες βελτιώνεται το σχήμα του σώματός τους, του προσώπου, των μαλλιών, το μέγεθος των γεννητικών τους οργάνων και η λειτουργία τους, ενώ στις γυναίκες παρατηρείται μεγαλύτερη ανάπτυξη του μαστού και βελτίωση της εμμήνου ρύσεως. Για τους άνδρες, η θεραπεία αποτελείται από μια καθημερινή χαμηλή δόση τεστοστερόνης  ή τζελ, η οποία για κάποιους μπορεί να είναι προτιμότερη από μια μηνιαία ένεση τεστοστερόνης, ενώ η θεραπεία για τις γυναίκες περιλαμβάνει οιστρογόνα και προγεστερόνη. Ωστόσο, η θεραπεία μπορεί να συνοδεύεται από παρενέργειες. Η τεστοστερόνη για παράδειγμα, μπορεί να μειώσει το περιεχόμενο των οστών σε μεταλλικά στοιχεία και να συνεισφέρει στην εκδήλωση οστεοπόρωσης . Αντίστοιχα τα φάρμακα που περιέχουν οιστρογόνα, μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο θρόμβωσης του αίματος, ειδικά σε συνδυασμό με την παχυσαρκία. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση των παρενεργειών αυτών, όπως και των παρενεργειών όλων των φαρμάκων.





Πηγή: http://iatrognosi.gr/ViewArticle.aspx?trid=357&tid=46

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου